オンライン予約

横浜木村歯科医院

横浜・東神奈川　木村歯科医院
矯正歯科,審美歯科,インプラント,ホワイトニング, レーザー治療,マウスピース矯正,入れ歯,むし歯

HOME

医院案内

治療案内

木村歯科医院インプラント案内


横浜木村歯科医院モバイルサイト http://www.k-dent.jp/mobile/

オンライン予約

●以下のフォームメールから診療予約を行う場合の注意

診療予約は２日後以降にお申し込みをお願い致します。
緊急の場合はお電話にてお問い合わせ下さい。（０４５－３２１－６６６４）

メールアドレス

姓

名

姓（カナ）

名（カナ）

郵便番号

都道府県

市区町村

町名以下

性別

男

女

年齢

電話番号

来院目的

歯・歯ぐきが痛い

虫歯がある

歯肉が腫れた

詰め物がとれた

入れ歯を入れたい

インプラント治療を受けたい

歯並びを治したい

歯を白くしたい

アゴが痛い

口の粘膜異常

その他の口腔外科治療

歯の清掃をしてほしい

口臭が気になる

検診をしたい

その他（

）

今の状態

痛くない

少し痛い

我慢できないほど痛い

歯の治療に
ついて

特に気にならない

怖い

アレルギー
特異体質

ない

ある(

)

薬に対する
副作用

ない

ある(

)

治療に際しての
希望

痛いところだけ治したい

悪いところ全部治したい

相談して決める

治療費

保険の範囲内で

範囲外でも最適な治療を

相談して決める

来院希望日時

第一希望

月

日

～

第二希望

月

日

～

第三希望

月

日

～

特になし

その他ご希望
ご質問

■ 住所	横浜市神奈川区西神奈川1-7-8 ことぶきビル6階
■ 電話	TEL.０４５-３２１-６６６４
■ アクセス	ＪＲ京浜東北線「東神奈川駅」徒歩2分
	京浜急行線「仲木戸駅」徒歩3分
	東急東横線「東白楽駅」徒歩7分